藏毛窦和藏毛囊肿(Pilonidal sinus and Pilonidal cyst)统称为藏毛疾病(Pilonidal disese),是在骶尾部臀间裂的软组织内一种慢性窦道或囊肿,内藏毛发是其特征。也可表现为骶尾部急性脓肿,穿破后形成慢性窦道,或暂时愈合,终又穿破,如此可反复发作。囊肿内伴肉芽组织,纤维增生,常含一簇毛。虽在出生后可见此病,但多在青春期后20~30岁发生,因毛发脂腺活动增加,才出现症状。 【病因学】 真正病因不详,有两种学说。 一先天性 由于髓管残留或骶尾缝发育畸形导致皮肤的包涵物。但与婴儿的中线位肛后浅凹部位很少找到藏毛疾病的前驱病变,而在成年人确多见。 二后天性 认为窦和囊肿是由于损伤、手术、异物刺激和慢性感染引起的肉芽肿疾病。近来证实由外倍进入的毛发是主要病因。臀间裂有负吸引作用,可使脱落的毛发向皮下穿透。裂内毛发过多过长,毛顶部有滤过和浸软毛肤作用,毛发穿入皮肤,形成短道,以后加深成窦,毛根脱落到窦内也可使毛干穿透,在发病过程中可见运动改变(图2),但只有一半病例可发现毛发,此病多见于多毛平、皮脂过度活动、臀间裂过深和臀部常受伤的病人。汽车司机骶尾部皮肤常受长期颠波、损伤,可使皮脂腺组织和碎屑存积于囊内,引起炎症。美国陆军发生这种病较多,称为吉普病。常见的病菌有厌氧菌、葡萄球菌、链球菌和大肠杆菌。Rainsbury及Southan分析了静止的藏毛疾病,单个细菌不到半数,而厌氧菌占58%。奇怪的是葡萄球菌不常见,多数需氧菌为革兰阴性细菌。 藏毛囊肿如无继发感染常无症状,只是骶尾部突起,有的感觉骶尾部疼痛和肿胀。通常主要和首发症状是在骶尾部发生急性脓肿,局部有红、肿、热、痛等急性炎症特点。多自动突破流出脓汁或经外科手术引流后炎症消退,少数引流口可以完全闭合,但多数表现为反复发作或经常流水而形成窦道或瘘管。 藏毛窦静止期在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔,直径约1mm~1cm。周围皮肤红肿变硬,常有瘢痕,有的可见毛发。探针探查可探入3~4mm,有的可探入10cm,挤压时可排出稀淡臭液体。急性发作期有急性炎症表现,有触痛和红肿,排出较多脓性分泌物,有时发生脓肿和蜂窝组织炎。 藏毛窦的手术治疗法 手术是主要的治疗方法,但有炎症时则禁忌,应俟炎症消退后再行手术。手术方法有下列几种: 1、切除一期缝合 手术切除全部病变组织、游离肌肉和皮肤,完全缝合伤口,使一期愈合。为了消除深的臀间裂及其负压力,减少伤口裂开、血肿和脓肿,可行Z形成术(图1)。适用于囊肿和中线上的小型无感染的窦道,复发率0%~37%,优点是愈合时间短,臀间裂内形成的瘢痕柔软活动,在瘢痕和骶骨之间有软组织,可耐受损伤。 2、切除部分缝合 切除病变组织,伤口两侧皮肤与骶骨筋膜缝合,使大部伤口一期愈合,中间一部分伤口由肉芽组织愈合。适用于有很多窦口和窦道的病例,效果与切除一期缝合相同,但愈合时间较长。 3、切除伤口开放次期缝合 适用于严重感染的病例和一期缝合发生感染伤口切开引流的病例。 4、切除伤口开放 适用于伤口过大不能缝合和手术复发的病例。手术简单,但愈合期长,形成的瘢痕广泛,只有一薄层上皮,粘于骶骨,如有损伤,瘢痕容易破裂。 5、袋形缝合术 切除窦道壁表面部分和上盖皮肤,用肠线或可吸收的人造缝线创口以促进愈合。仔细的术后护理,常可看到满意的结果。多用于不能切除病例或复发性藏毛窦。 藏毛窦的非手术治疗法 骶尾部窝不需要治疗,因仅在骶尾关节,骶骨下部和尾骨尖部有一凹陷,无任何症状,临床上无重要性。 骶尾部藏毛窦和骶尾部肿如发生感染,应行抗炎治疗,保持局部清洁,如再现脓肿,应切开引流。但骶尾部皮肤和皮下组织较厚较硬,早期无明显表现,炎症常向周围组织蔓延引起蜂窝炎。深部组织坏死,应早期切开引流。 硬化疗法是向窦道内注入腐蚀药物,破坏窦内和囊内上皮,使囊腔和窦道闭合。自1960年有人应用酚溶液注射疗法,但应用者不多,因为应用的是纯酚溶液,疼痛剧烈,后改用80%浓度,并在全麻下进行;窦内注入胶状物,以保护周围皮肤。Hegge(1987)用80%酚溶液1~5ml缓慢注入到窦内,约需15min,缓慢注射可防止并发症发生,如皮肤烧伤、脂肪坏死或严重疼痛。此法可每4~6周重复1次,约半数病人可仅1次注射后痊愈,12%需注射5次或更多。43例随访年以上,仅3例(6%)复发。Stansby(1989)在全身麻醉下,向窦内注入80%酚溶液,保留1min,刮除窦道,反复3次,治疗104例中4例发生无菌脓肿,1例蜂病窝组织炎,无其他并发症。与手术切除的65例比较,治疗率;切除的是86%,酚注射是75%;随访平均8月(3月~4年),切除者10例复发注射的12例复发。 【临床表现】 藏毛囊肿如无继发感染常无症状,只是骶尾部突起,有的感觉骶尾部疼痛和肿胀。通常主要和首发症状是在骶尾部发生急性脓肿,局部有红、肿、热、痛等急性炎症特点。多自动突破流出脓汁或经外科手术引流后炎症消退,少数引流口可以完全闭合,但多数表现为反复发作或经常流水而形成窦道或瘘管。 藏毛窦静止期在骶尾部中线皮肤处可见不规则小孔,直径约1mm~1cm。周围皮肤红肿变硬,常有瘢痕,有的可见毛发。探针探查可探入3~4mm,有的可探入10cm,挤压时可排出稀淡臭液体。急性发作期有急性炎症表现,有触痛和红肿,排出较多脓性分泌物,有时发生脓肿和蜂窝组织炎。 【鉴别诊断】 应与疖、肛瘘和肉芽肿鉴别。疖生长在皮肤,由皮肤突出,顶部呈黄色。痈有多个外孔,内有坏死组织。肛瘘的外口距***近,瘘管行向***,扪诊有索状物,肛管内有内口,有***直肠脓中病史。而藏毛窦的走行方向,多向颅侧,很少向下。结核性肉芽肿与骨相连,X线检查可见骨质有破坏,身体其他部位有结核性病变。梅毒性肉芽肿有梅毒病史,梅毒血清反应阳性。 【预后】 癌肿发生于藏毛窦少见,Phipshen(1981)复习文献仅有32例。病变多为分化良好鳞状细胞癌。伤口改变应引起疑有癌变,如溃疡易破,生长很快、出轿及霉菌样边缘。广泛切除应首选。由于伤口广泛应用用植皮或皮瓣治疗。腹股淋巴结肿大应作活检以除外有否转移,若有转移则预后不佳,文献报告5年生存率为51%。复发率点50%。在初诊时发现腹股淋巴结有转移占14%
急性结肠假性梗阻 Acute colonic pseudo-obstruction,ACPO 急性结肠假性梗阻是指在无任何机械性梗阻原因的情况下,出现急性结肠梗阻的症状、体征和影像学表现,易导致大肠缺血、坏死和穿孔,病死率很高。1948年由Ogilvie首先报道,故称为Ogilvie综合征,也有人称为非梗阻性结肠扩张、无动力性结肠梗阻等。 近年来本病有增多趋势,特别多见于老年人。 ACPO根据其病因可分为原发性和继发性,前者仅5%左右,病因不清;后者是其他疾病的并发症,约56%发生于外科手术或创伤后,多见于术后3~6d。据1948~1980年文献统计,88%为结肠以外原因引起,如手术、创伤、心衰、尿毒症、糖尿病、缺血性肠炎、转移性肿瘤、缺氧和低血压等;12%原因不明。 相关学说:本病与骶部副交感神经功能紊乱有关、部分神经传导功能障碍,显微镜下见肠壁内神经节细胞数减少,神经细胞有退行性变。发病原因以手术为主。ACPO病人肠壁组织学检查一般无明显的病理学改变,发病机制尚不清楚,可能与结肠的自主神经功能失调有关。ACPO与远端结肠机械性梗阻的发展一样,若不积极处理,最终将导致结肠坏死或穿孔,常见于右侧结肠和盲肠。其发生、发展过程先表现为浆膜纵向裂开,其后为内、外肌层撕裂,可形成粘膜疝,最后粘膜破裂、穿孔。肠穿孔的发生与作用于肠壁的压力大小有关,随着盲肠直径的增大,穿孔发生率显著升高。 常在住院期间发病,一般伴发于其他系统疾病、术后或创伤等,老年居多,男多于女。主要表现为腹部绞痛,伴进行性腹胀、排便减少或便秘;其他包括恶心、呕吐、厌食等,发热较多见于伴肠缺血或穿孔者。体征为明显的腹部膨隆,可见结肠肠型,并有轻度触痛;肠鸣音变化不定,可正常、减低或呈梗阻性,但极少消失,气过水声少见。由于结肠扩张的进行性加重,可发展为盲肠穿孔而致弥漫性腹膜炎。患者可有剧烈腹痛、发热、腹膜刺激征等表现。若右髂窝触痛明显,应怀疑早期盲肠穿孔。 (一)肠梗阻症状及体征时间较长,但相对较轻,不会急剧加重,病情反复;(二)腹胀相对较轻,一般肠型不明显,腹部压痛可广泛但较轻,肠鸣音弱,少有亢进或消失;(三)腹部X线平片可见某一肠段积气明显,但缺乏越来越重的表现;(四)肠梗阻时间虽长,小肠扩张虽明显,但结肠常有气体及粪便存留。凡具有上述特点者,不宜急于手术,应认真检查及密切观察,一般能做出明确的诊断。根据临床症状和体征,结合腹部X线平片检查常可做出诊断。关键是必须排除机械性结肠梗阻,因为两者的治疗措施截然不同。 ACPO与盲肠或乙状结肠扭转的临床表现甚至影像学所见均十分相似,应注意鉴别。此外,ACPO还需与疝、肠粘连所致的肠梗阻及缺血性结肠炎、急性胃扩张、小肠麻痹性梗阻等进行鉴别。 对急性结肠假性梗阻,过去多采用保守治疗,如胃肠减压、纠正水电解质失衡、抗感染及肛管排气等,必要时行盲肠造口术。近年来国内外许多作者报道用纤维结肠镜治疗此病获得成功。还有人认为,结肠未行肠道准备也可行纤维结肠镜检查,只需在检查前1h用1L水灌肠,冲出粪渣即可,检查时尽量少充气,不要盲目插管。如检查中发现肠粘膜缺血或出血,应停止检查改做手术,以免发生穿孔。急性假性结肠梗阻手术适应证:①肠壁坏死及腹膜炎体征;②盲肠直径>9cm或12cm者,容易穿孔;③保守治疗失败;④严重呼吸困难;⑤诊断有疑问者。盲肠直径和结肠减压的时机与死亡有直接关系。有资料表明,盲肠直径>14cm时,坏死、穿孔发生率达23%,病死率为14%;而直径14cm时,坏死、穿孔和病死率均为7%。发病后7d以上进行结肠减压的病死率比发病后4d内手术者高出5倍。当结肠坏死或穿孔而行急诊手术时,病死率高达10%~50%。因此,早期诊断,及时减压,可降低病死率。Pham研究了24例ACPO经纤维结肠镜减压后盲肠的腹部X线变化,减压后4-24h盲肠大小只缩小2cm左右,没有想象中好,这是值得注意的。 ACPO经适当治疗,于3~6d内恢复,但老年患者或有严重基础疾病者预后较差,即使已行满意的结肠减压,病死率仍较高。ACPO非手术治疗的死亡率为14%,手术治疗的死亡率为30%,而盲肠插管造口减压的手术死亡率为15%,与保守治疗相似。患者的年龄、有无盲肠缺血或穿孔、结肠减压是否及时均对预后有明显影响。据报道,盲肠穿孔的发生率为14%~40%,若发生穿孔,病死率可达40%~50%。因此,除年龄外,所有其他的危险因素均应及时控制。 高德明:《现代急腹症学》,人民军医出版社,2002,P413
痔疮的分类: 内痔:表面由粘膜覆盖,位于齿线上方,由痔内静脉丛形成,常见于左侧正中、右前及右后3处,常有便血及脱垂史。 外痔:表面由皮肤覆盖,位于齿线下方,由痔外静脉丛形成,常见的有血栓性外痔、结
大肠癌泛指发生在直肠和全部结肠(升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠)的恶性肿瘤,是临床上常见的恶性肿瘤之一。大量资料证实,由于生活条件和生活习惯的改变大肠癌的发病率呈上升趋势,尤其在大中城市,发病年龄多在45岁左右。男女发病率基本相同。大肠癌发病率约占全身恶性肿瘤的12%~15%。癌瘤位于直肠乙状结肠连接处的约占60%以上,其它分布于各部结肠。而位于直肠的癌瘤约80%以上,直肠指诊检查可以发现。临床上,指肛检查对直肠癌诊断是非常重要的。大肠癌发病原因一般认为是多种致病因素协同作用的结果。有研究表明,生活方式的改变及膳食结构的不合理与大肠癌的发病率密切相关。1、遗传因素,约20%的大肠癌患者中遗传因素可能起重要作用。其中10%为家族性多发性息肉病;5%~10%为遗传性非息肉病性大肠癌,而且已发现其分子遗传学基础与DNA复制错误有关,并已发现相关的错配修复基因。2、良性肿瘤恶变,大肠多见的良性肿瘤是息肉,息肉是黏膜组织增生形成的赘生物,多呈球形。一般认为腺瘤息肉转变成癌需几年。息肉基底越宽广癌变可能越大,息肉越大的癌变率越高。3、肠炎性疾病和慢性刺激如病变范围广泛的溃疡性结肠炎,肠黏膜反复破坏与修复,病程10年以上易发生癌变,血吸虫卵,慢性憩室炎及久治不愈的肛瘘,可诱发癌。近来有资料表明多年痔疮也可发生癌变,且癌变率较高。10年未治,癌变率达5‰。4、环境因素,而40%~60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养有关。所以饮食被认为是极为重要的因素。①高脂肪、高蛋白、低纤维素食品可增加大肠癌的发病率。②油炸、煎烤食品、腌制品中含有致癌物,其它某些微量元素缺乏,可能也增加大肠癌的发病率。早期大肠癌可以无任何症状,随病情发展,依其病变所在部位,产生不同的临床表现。如排便习惯或性状改变,便次增多,粪带血及粘液,粪条变细,肛门坠、胀痛感,里急后重,便秘或腹泻及腹痛,肠梗阻症状,可以出现消瘦、乏力、贫血等全身症状。因癌生长部位及病理类型不同,症状出现的先后顺序各不相同。右半结肠癌多以贫血、腹块、腹痛、乏力等全身症状为临床表现。很少有突发便血就医,少数有便秘、便频等症状出现。左半结肠癌粪便带血、粘液、便频,引起肠梗阻的较右半结肠癌多见,可有腹痛、腹胀等症状,贫血较右半结肠癌少见。直肠癌早期症状是排粪习惯改变,即原有规律排粪的人变成无规律性,出现便秘或便次数增多,排不尽感,便后肛门仍感不适。其后表现为粪便带血,便血及粘液,随病情发展出现直肠刺激症状,便意频,便次多,肛门坠感,里急后重。如侵犯组织可产生相关症状。直肠癌患者多有这些症状,常以“慢性菌痢”、“肠炎”而误诊。由于大肠癌缺乏特异性临床表现,加之病人对此认识不足,自我保健意识较差或讳疾忌医,就诊较晚。常以“痢疾、肠炎、痔疮”等疾病自行用药物治疗,待无效时才无奈就诊于内科或外科,而医生对大肠癌的警惕性不高或受本科室常见病、多发病的思维定势影响也易造成误诊。不同病理分期的预后差异大,因此,当有以上症状时应及时到专科医院就医,以免耽误病情。